FORMULARZ KONSULTACYJNY

projektu Planu Zrównoważonego Rozwoju Publicznego Transportu Zbiorowego
dla Województwa Łódzkiego do roku 2020 z perspektywą do roku 2030	

Wypełniony formularz konsultacyjny zawierający opinie do projektu Planu Zrównoważonego Rozwoju Publicznego Transportu Zbiorowego dla Województwa Łódzkiego do roku 2020 z perspektywą do roku 2030 należy przekazać w terminie od dnia 18 maja 2015 r. do dnia 8 czerwca 2015 r.:

a)	pisemnie na adres: Urząd Marszałkowski Województwa Łódzkiego, 90-051 Łódź, 
al. Piłsudskiego 8, z dopiskiem „Plan Transportowy”,
b)	na adres poczty elektronicznej: plantransportowy@lodzkie.pl,
c)	lub złożyć osobiście w siedzibie Urzędu Marszałkowskiego Województwa Łódzkiego, Łódź 
al. Piłsudskiego 12, pok. Nr 1508, XV piętro (w godzinach 8.00 – 16.00), 

INFORMACJA O ZGŁASZAJĄCYM OPINIE 

Nazwa lub imię i nazwisko
oraz adres korespondencyjny
		
E-mail i telefon kontaktowy

Wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i przekazywanie moich danych osobowych, zbieranych w celu przeprowadzenia konsultacji społecznych dotyczących projektu Planu Zrównoważonego Rozwoju Publicznego Transportu Zbiorowego dla Województwa Łódzkiego do roku 2020 z perspektywą do roku 2030, zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2014 poz. 1182 z późn. zm.). 

OPINIE 

Lp.	 Część dokumentu, 
do którego odnosi się opinia	
Treść opinii lub propozycja zapisu	
Uzasadnienie
	
	nr rozdziału 	nr strony			

1

					

2

	

	

			
3	

	

			

Miejscowość, data: ………………………….…					………………………………………………
Czytelny podpis